• ※「  外傷性のけがや損傷等」の治療により申請される場合のみ提出してください。
  なお、  別紙に該当する傷病名の場合は、必ず「負傷原因届」を提出してください。

• 年金証書（写）
• 年金額改定通知書・年金振込通知書（写）
• 支給額変更通知書（支給額に変更があった場合）（写）
  ※障害手当金の場合は、「障害手当金の支給を証する書類」

＜被保険者期間2年未満の方＞　申請初回のみ添付

• 傷病手当金支給申請に伴う状況報告書
• 傷病手当金支給申請に伴う同意書

＜資格喪失後の継続給付として申請する場合＞　喪失後の申請時に一度だけ添付
資格を喪失した日の前日までに継続して1年以上被保険者であったことが必要です。
（任意継続被保険者、共済組合の組合員及び国民健康保険の被保険者であった期間は、含みません。）

• 雇用保険失業給付を受給しない誓約書
• 離職票-1、2（写） または　雇用保険被保険者資格喪失確認通知書（写）（失業給付を受給しない場合）
• 受給期間延長通知書（写）（失業給付の延長申請をした場合）

• ※支給確認に必要な場合は、追加書類を提出していただくことがあります。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき

• 傷病手当金支給申請書（給付様式3号）
  記入例
• 健康保険負傷原因届（給付様式9号）
  （初回申請時のみ）
  記入例
  • ※「  外傷性のけがや損傷等」の治療により申請される場合のみ提出してください。
    なお、  別紙に該当する傷病名の場合は、必ず「負傷原因届」を提出してください。
• 健康保険給付金　遺族支給申請書
• 権利承継届
• 報酬額計算表（給付様式14号）
  （初回時。また、報酬がある場合は必須）
  （事業所担当者が作成して添付）
• 出勤簿（写）
  （初回時は、申請期間前1カ月～申請期間分。また、報酬がある場合は必須）
  （事業所担当者が添付）