申請書一覧
- 被扶養者申請に関する様式
- その他適用に関する様式
- 事務所（勤務先）の健保事務担当者
- 任意継続被保険者は、当健保組合へ直接
<申請書提出先>
被扶養者申請に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 適用様式15号 | 健康保険被扶養者（異動）届
被扶養者申請手続きの手引き（令和7年10月改訂版） |
― | ― |
| 適用様式20号 | 被扶養者申請用 個人番号届 | 様式 | ― |
| 適用様式10号 | 扶養申請者の状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式12号 | 雇用保険の求職者給付 受給状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式29号 | 夫婦共同扶養の状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式39号 | 夫婦共同扶養に関する収入見込証明書 | 様式 | ― |
| 適用様式40号 | 「雇用保険被保険者離職票」「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」返却申出書 | 様式 | ― |
その他適用に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 適用様式3号 | 被保険者・被扶養者 氏名変更（事項訂正）届 | 様式 | ― |
| 適用様式7号 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 様式 | ― |
| 適用様式8号 | 銀行口座振込依頼書（任継者用） | 様式 | ― |
| 適用様式11号 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | 様式 | ― |
| 適用様式17号 | 介護保険 適用除外等該当・非該当届 | 様式 | ― |
| 適用様式32号 | 個人番号届（新規・変更・訂正） | 様式 | ― |
| 適用様式33号 | 「資格情報のお知らせ」交付申請書（再交付） | 様式 | ― |
| 適用様式34号 | 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | 様式 | 記入例 |
| 適用様式雛形1-7号 | 【「健康保険資格確認書」を紛失し再交付申請をする場合】の念書の書き方 | 様式 | ― |
| 適用様式35号 | 健康保険資格確認書 滅失届 | 様式 | ― |
| 適用様式雛形1-8号 | 【資格喪失時に「健康保険資格確認書」を紛失（滅失）して返納できない場合】の念書の書き方 | 様式 | ― |
| 適用様式雛形1-9号 | 【有効期限内の「健康保険資格確認書」を紛失（滅失）して返納できない場合】の念書の書き方 | 様式 | ― |
| 適用様式36号 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 様式 | ― |
| 適用様式41号 | 「健康保険 高齢受給者証」滅失届 | 様式 | ― |
| 適用様式42号 | 「健康保険 高齢受給者証」再交付申請書 | ― | |
| 適用様式雛形2号 | 給与支払（見込）証明書 | 様式 | ― |
| ― | 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 | 様式 | ― |