申請書一覧 ※令和7年4月1日以降の申請からご使用ください
- 被扶養者に関する様式
- その他適用に関する様式
- 給付に関する様式
- 第三者行為（他人の行為により病気やけがをした）等に関する様式
- 事務所（勤務先）の健保事務担当者
- 任意継続被保険者は、当健保組合へ直接
<申請書提出先>
被扶養者に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 適用様式15号 | 健康保険被扶養者（異動）届
|
― | ― |
| 適用様式20号 | 被扶養者申請用 個人番号届 | 様式 | ― |
| 適用様式10号 | 扶養申請者の状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式12号 | 雇用保険の求職者給付 受給状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式29号 | 夫婦共同扶養の状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式38号 | 児童手当・児童扶養手当の受給状況報告書 | 様式 | ― |
| 適用様式39号 | 夫婦共同扶養に関する収入見込証明書 | 様式 | ― |
| 適用様式40号 | 「雇用保険被保険者離職票」「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」返却申出書 | 様式 | ― |
その他適用に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 適用様式3号 | 被保険者・被扶養者 氏名変更（事項訂正）届 | 様式 | ― |
| 適用様式7号 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 様式 | ― |
| 適用様式8号 | 銀行口座振込依頼書（任継者用） | 様式 | ― |
| 適用様式11号 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | 様式 | ― |
| 適用様式17号 | 介護保険 適用除外等該当・非該当届 | 様式 | ― |
| 適用様式32号 | 個人番号届（新規・変更・訂正） | 様式 | ― |
| 適用様式33号 | 「資格情報のお知らせ」交付申請書（再交付） | 様式 | ― |
| 適用様式34号 | 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | 様式 | ― |
| 適用様式雛形1-7号 | 【「健康保険資格確認書」を紛失し再交付申請をする場合】の念書の書き方 | 様式 | ― |
| 適用様式35号 | 健康保険資格確認書 滅失届 | 様式 | ― |
| 適用様式雛形1-8号 | 【資格喪失時に「健康保険資格確認書」を紛失（滅失）して返納できない場合】の念書の書き方 | 様式 | ― |
| 適用様式36号 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 様式 | ― |
| 適用様式雛形2号 | 給与支払（見込）証明書 | 様式 | ― |
給付に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 給付様式1-1号 | 療養費支給申請書（立替払等・治療用装具・生血）
|
様式 | 記入例 （立替払等） 記入例 （治療用装具） |
| 給付様式1-2号 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 様式 | ― |
| 給付様式1-3号 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） | 様式 | ― |
| ― | 往療状況確認表 | 様式 | ― |
| 給付様式1-4号 | 海外療養費支給申請書 | 様式 | ― |
| ― | 診療内容明細書（様式A） | 様式 | ― |
| ― | 領収明細書（様式B） | 様式 | ― |
| ― | 歯科診療内容明細書（様式C） | 様式 | ― |
| ― | 調査に関わる同意書 | 様式 | ― |
| 給付様式2号 | 高額療養費等支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式3号 | 傷病手当金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| ― | 傷病手当金支給申請に伴う状況報告書 | 様式 | ― |
| ― | 傷病手当金支給申請に伴う同意書 | 様式 | ― |
| ― | 健康保険給付金 遺族支給申請書 | 様式 | ― |
| ― | 権利承継届 | 様式 | ― |
| ― | 雇用保険失業給付を受給しない誓約書 | 様式 | ― |
| 給付様式4-1号 | 出産育児一時金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式4-2号 | 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式4-3号 | 出産育児一時金申請書（受取代理用） | 様式 | ― |
| 給付様式4-4号 | 出産育児一時金受取代理申請取下申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式4-5号 | 出産育児一時金受取代理人変更書 | 様式 | ― |
| ― | 海外出産に関わる同意書 | 様式 | ― |
| 給付様式5号 | 出産手当金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式6号 | 埋葬料（費）支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式7-1号 | 移送費支給申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式7-2号 | 移送に関する医師の意見書 | 様式 | ― |
| 給付様式8号 | 公費医療受給者認定 該当者・不該当者届 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式9号 | 負傷原因届
|
様式 | 記入例 |
| 給付様式10-1号 | 限度額適用認定申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式10-2号 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式10-3号 | 限度額適用認定証 滅失届 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式11号 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式12号 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式15号 | 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式16号 | 一部負担金等還付申請書 | 様式 | ― |
| 様式1 | 一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式21号 | KOSMO Web ID・パスワード再発行申請書 | 様式 | ― |
第三者行為（他人の行為により病気やけがをした）等に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 給付様式13-1号 | 第三者行為（含、自損事故）による傷病届 | 様式 | ― |
| 給付様式13-2号 | 事故発生状況報告書 | 様式 （①交通事故用） 様式 （②交通事故以外用） |
― |
| ― | 被害者念書 兼 同意書 | 様式 | ― |
| ― | 加害者誓約書 | 様式 | ― |
| ― | 人身事故証明書入手不能理由書（「物件事故」の場合） | 様式 | ― |