明治グループ健康保険組合

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申請書一覧

明治グループ健康保険組合 様式一覧表

被扶養者に関する様式

様式番号 届出・申請書類 様式 記入例
適用様式15号 健康保険被扶養者(異動)届
  • ※事業所備え付けの用紙
「被扶養者認定の手続きの手引き」はこちら
適用様式20号 被扶養者申請用 個人番号届 様式
適用様式10号 扶養申請者の状況報告書 様式 記入例
適用様式12号 雇用保険の求職者給付 受給状況報告書 様式

健康保険証に関する様式

様式番号 届出・申請書類 様式 記入例
適用様式1号 被保険者証再交付申請書
  • ※被保険者証を紛失または破損して再交付するとき
様式 記入例
(①紛失)

記入例
(②破損)
適用様式2号 被保険者証滅失届
  • ※退職時等に被保険者証を失くして返納できないとき(再交付しない)
様式 記入例
適用様式雛形1-1号 念書【被保険者証を紛失(滅失)し、再交付する場合】 様式
適用様式雛形1-2号 念書【資格喪失時に被保険者証を紛失(滅失)して返納できない場合】 様式

その他適用に関する様式

様式番号 届出・申請書類 様式 記入例
適用様式7号 任意継続被保険者資格取得申請書 様式 記入例
適用様式8号 銀行口座振込依頼書(任継者用) 様式 記入例
適用様式3号 被保険者・被扶養者 氏名変更(事項訂正)届 様式 記入例
適用様式11号 育児休業等終了時報酬月額変更届 様式
適用様式17号 介護保険 適用除外等該当・非該当届 様式
適用様式雛形2号 給与支払(見込)証明書 様式

給付に関する様式

様式番号 届出・申請書類 様式 記入例
給付様式1-1号 療養費支給申請書(立替払等・治療用装具・生血)
  • ※1 急病のため、保険証なしで受診したとき
  • ※2 輸血の生血代、コルセット、ギプスなどを作ったとき
  • ※3 海外で病気やけがをしたとき
様式 記入例
(立替払等)

記入例
(治療用装具)
給付様式1-2号 療養費支給申請書(はり・きゅう用) 様式
給付様式1-3号 療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用) 様式
往療状況確認表 様式
給付様式1-4号 海外療養費支給申請書 様式
診療内容明細書(様式A) 様式
領収明細書(様式B) 様式
歯科診療内容明細書(様式C) 様式
調査に関わる同意書 様式
給付様式2号 高額療養費等支給申請書 様式 記入例
給付様式3号 傷病手当金支給申請書 様式 記入例
健康保険給付金 遺族支給申請書 様式
権利承継届 様式
給付様式4-1号 出産育児一時金支給申請書 様式 記入例
給付様式4-2号 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 様式 記入例
給付様式4-3号 出産育児一時金申請書(受取代理用) 様式
給付様式4-4号 出産育児一時金受取代理申請取下申請書 様式
給付様式4-5号 出産育児一時金受取代理人変更書 様式
海外出産に関わる同意書 様式
給付様式5号 出産手当金支給申請書 様式 記入例
給付様式6号 埋葬料(費)支給申請書 様式 記入例
給付様式7-1号 移送費支給申請書 様式
給付様式7-2号 移送に関する医師の意見書 様式
給付様式8号 公費医療受給者認定 該当者・不該当者届 様式 記入例
給付様式9号 負傷原因届
  • ※けがをしたとき
様式 記入例
給付様式10-1号 限度額適用認定申請書 様式 記入例
給付様式10-2号 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 様式 記入例
給付様式10-3号 限度額適用認定証 滅失届 様式 記入例
給付様式11号 特定疾病療養受療証交付申請書 様式 記入例
給付様式12号 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 様式
給付様式15号 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 様式
給付様式16号 一部負担金等還付申請書 様式
様式1 一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 様式
給付様式21号 KOSMO Web ID・パスワード再発行申請書 様式

第三者行為等に関する様式

様式番号 届出・申請書類 様式 記入例
給付様式13-1号 第三者行為(含、自損事故)による傷病届 様式
給付様式13-2号 事故発生状況報告書 様式
(①交通事故用)

様式
(②交通事故以外用)
被害者念書 兼 同意書 様式
加害者誓約書 様式

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