- 被扶養者に関する様式
- 健康保険証に関する様式
- その他適用に関する様式
- 給付に関する様式
- 第三者行為等に関する様式
- 事務所（勤務先）の健保事務担当者
- 任意継続被保険者は、当健保組合へ直接
<申請書提出先>
被扶養者に関する様式
健康保険証に関する様式
その他適用に関する様式
給付に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 給付様式1-1号 | 療養費支給申請書（立替払等・治療用装具・生血）
|
様式 | 記入例 （立替払等） 記入例 （治療用装具） |
| 給付様式1-2号 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 様式 | ― |
| 給付様式1-3号 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） | 様式 | ― |
| ― | 往療状況確認表 | 様式 | ― |
| 給付様式1-4号 | 海外療養費支給申請書 | 様式 | ― |
| ― | 診療内容明細書（様式A） | 様式 | ― |
| ― | 領収明細書（様式B） | 様式 | ― |
| ― | 歯科診療内容明細書（様式C） | 様式 | ― |
| ― | 調査に関わる同意書 | 様式 | ― |
| 給付様式2号 | 高額療養費等支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式3号 | 傷病手当金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| ― | 傷病手当金支給申請に伴う状況報告書 | 様式 | ― |
| ― | 傷病手当金支給申請に伴う同意書 | 様式 | ― |
| ― | 健康保険給付金 遺族支給申請書 | 様式 | ― |
| ― | 権利承継届 | 様式 | ― |
| ― | 雇用保険失業給付を受給しない誓約書 | 様式 | ― |
| 給付様式4-1号 | 出産育児一時金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式4-2号 | 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式4-3号 | 出産育児一時金申請書（受取代理用） | 様式 | ― |
| 給付様式4-4号 | 出産育児一時金受取代理申請取下申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式4-5号 | 出産育児一時金受取代理人変更書 | 様式 | ― |
| ― | 海外出産に関わる同意書 | 様式 | ― |
| 給付様式5号 | 出産手当金支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式6号 | 埋葬料（費）支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式7-1号 | 移送費支給申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式7-2号 | 移送に関する医師の意見書 | 様式 | ― |
| 給付様式8号 | 公費医療受給者認定 該当者・不該当者届 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式9号 | 負傷原因届
|
様式 | 記入例 |
| 給付様式10-1号 | 限度額適用認定申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式10-2号 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式10-3号 | 限度額適用認定証 滅失届 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式11号 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 様式 | 記入例 |
| 給付様式12号 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式15号 | 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式16号 | 一部負担金等還付申請書 | 様式 | ― |
| 様式1 | 一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 | 様式 | ― |
| 給付様式21号 | KOSMO Web IＤ・パスワード再発行申請書 | 様式 | ― |
第三者行為等に関する様式
| 様式番号 | 届出・申請書類 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 給付様式13-1号 | 第三者行為（含、自損事故）による傷病届 | 様式 | ― |
| 給付様式13-2号 | 事故発生状況報告書 | 様式 （①交通事故用） 様式 （②交通事故以外用） |
― |
| ― | 被害者念書 兼 同意書 | 様式 | ― |
| ― | 加害者誓約書 | 様式 | ― |
| ― | 人身事故証明書入手不能理由書（「物件事故」の場合） | 様式 | ― |